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ステントグラフト内挿術

ステントグラフトとは、人工血管(グラフト)に針金状の金属を編んだ金網(ステント)を縫い合わせたものです。ステントグラフト内挿術は、このステントグラフトをカテーテルの中に納めて、太ももの付け根から血管の中に入れ、患部で広げて血管を補強するとともに、大動脈瘤に血液が流れないようにして破裂を予防する治療です。

大動脈瘤を主な対象として治療をおこないますが、大動脈の急性疾患である大動脈解離、大動脈破裂もステントグラフトでの治療対象になります。予定手術から緊急手術までおこなえる治療法です。胸部大動脈を対象としたものをTEVAR(thoracic endovascular aortic repair)、腹部大動脈瘤を対象としたものをEVAR(endovascular aortic repair)と呼んでいます。

大動脈瘤に対する一般的な治療法は、胸部または腹部を切り開き大動脈瘤を切除して、人工血管を縫い付けて置換する手術(人工血管置換術)です。安全性・有効性が確認された治療法ですが、身体を大きく切開するため、全ての患者さんがその手術に十分に耐えられるとは限りません。

一方で、ステントグラフトによる治療は傷を小さくすることができ、所要時間も短いので、身体にかかる負担が少ないのが特徴です。しかし、全ての大動脈瘤にステントグラフト内挿術ができるわけではなく、動脈瘤や血管の状態によっては適応できないこともあります。ステントグラフト治療は比較的新しい手術法で、この治療を実施できる病院は限られています。当院はステントグラフト内挿術の指導医が在籍する日本ステントグラフト実施基準管理委員会の認定施設です。

解剖に則したステントグラフトデバイスの選択

ステントグラフト内挿術に使用するステントグラフトは、一種類ではなく多種あります。多くの種類が開発されたということは、各々に特徴が存在し、それが治療上のアドバンテージになっています。ステントグラフトの種類により、得手、不得手があるということです。大動脈瘤の解剖学的な特徴は十人十色で、ある解剖学的な条件が、ステントグラフトの特徴にそぐわないケースがしばしばあります。ステントグラフトは種別ごとに、トレーニングを受けて実施医の資格を取り、指導医の資格を取得しなければなりません。当院の山本医師は国内で使用できる全てのステントグラフトの実施医、指導医を取得しています。ステントグラフト黎明期の自作ステントグラフトを含めると約1,000例の治療経験を持ち、主要な機種では100例以上の手術実施、指導実績があります。留置するステントグラフトを自分の使用できるステントグラフトに合わせて選択するのではなく、第一に患者さんの解剖学的条件を良く検討し、その上で最も治療効果の高いデバイスをご提案しています。

使用可能なステントグラフトの一例

胸部大動脈治療の一例

​胸部ステントグラフト(TEVAR)

-イメージ図-

腹部大動脈瘤治療の一例

​腹部ステントグラフト(EVAR)

-イメージ図-

ステントグラフトのアキレス腱、エンドリークの対処

エンドリークとは、ステントグラフトを留置した後の大動脈瘤の中に血液が流入している状態のことを言います。いくつかの種類がある中で、治療後に生じてしまうもので、もともと大動脈瘤から分岐していた血管から血液が逆流して大動脈瘤内に流入するタイプのものがあり、これをⅡ型エンドリークといいます。手術前の造影CT検査などで特定しているこれらの血管を、主にコイル塞栓という手法を用いて血管を塞栓しています。これを行うことで、ステントグラフト留置後の大動脈瘤径の縮小を誘導するとともに、ステントグラフト治療の長期経過で生じる合併症の減少を目指しています。

コイル塞栓中の一例

エンドリークの原因になる、腹部大動脈瘤に流入する複数血管のコイル塞栓の一例

開胸・開腹しない大動脈治療を目指して

従来のステントグラフトでは治療困難だった、大動脈から大きく分かれる大切な血管がある場合、従来のステントグラフトでは治療できませんでした。この大切な血管への血液の流れを維持する必要があるためです。これを可能にしたのが2012年に本邦で承認されたNAJUTA(ナユタ)というステントグラフトです。これは、大動脈弓部及び大動脈腹部分枝の血流を温存できる、開窓型ステントグラフトといわれるものです。さらに改良を加え、NAJUTAを用いた自作開窓型+枝付ステントグラフトの治療を開始しました(院内倫理委員会承認済み)。患者さんの大動脈弓部分枝に合わせて、NAJUTAに開窓部を作成し、これを挿入し弓部大動脈内で展開した後、小口径ステントグラフトを開窓部から挿入し、弓部分枝とNAJUTAを接続します。これによって開窓部からのエンドリークはほぼ皆無となり、高い治療効果が期待できます。50例以上のNAJUTA施行経験のある指導医が常駐し、治療をおこなっています。

自作開窓を施したNAJUTA

NAJUTAが適用になった、胸部大動脈瘤の一例(術前)

NAJUTAを用いて、自作開窓型+枝付ステントグラフトを施行した、胸部大動脈瘤の一例(術後)

​造影剤使用が難しい方にもステントグラフト治療の恩恵を

腎臓の機能が悪くカテーテル治療ができないと言われたことがある方、造影剤アレルギーの心配がある方も、造影剤の使用量を減らし、炭酸ガス造影を併用した治療が可能です。炭酸ガスは二酸化炭素のことで、空気に含まれる気体の一つです。また、アレルギー性のない物質です。炭酸ガスは血液に注入されるとすぐに血液に吸収され、息を吐くときに体外に排出されるため、長時間体内にとどまることはありません。

造影剤の影響を考えて、ステントグラフト治療を断念する方を1人でも減らせるように取り組んでいます。

腹部大動脈瘤の炭酸ガス造影の一例

さらなる低侵襲でのステントグラフト治療を

通常のステントグラフトでは、メスを使って左右の足の付け根に4~5cm程度の皮膚切開をして治療をおこないます。一方で、皮膚切開をしない方法でのステントグラフトを実施することもできます。経皮的ステントグラフト内挿術とよばれるものです。心臓のカテーテル治療と同様に、皮膚を切開することなく、太い注射針で足の付け根の動脈から穿刺をして治療をおこなう方法です。傷は小さくて済み、入院期間の短縮も図れます。適用に際しては、さまざまな検査をして検討が必要になります。

およそ10日で退院できる大動脈瘤治療、そして退院後のケアも

基本的な治療の流れとして外来で各種検査をし、その結果を踏まえて、治療方法についてご提案し、治療内容が決定します。入院、手術、退院までおおよそ10日間です。退院後は、ステントグラフト治療後の有害事象(大動脈瘤の拡大、エンドリークなど)を早期に発見して治療するために、定期的な検査を受けていただいています。

手術後の回復スピードは元々の身体状態により異なりますので、当院では専門のリハビリスタッフが運動機能などを客観的定量的に評価し、退院可能な状態かどうか判定しています。医師は手術そのものの経過とリハビリ専門職からの意見を合わせて、退院時期について検討しています。 決して無理な状態でご退院いただくことはありません。入院期間は、手術後の身体状態によって変わってきます。

低侵襲治療を実現する環境

治療は血管撮影装置(アンギオ)がある手術室で行います。手術室はすべて、NASA規格のクリーンルームで、廊下、前室、オペ室と進むにつれ、ほこりが減っていく仕組みになっています。

​血管撮影装置(アンギオ)は、Zeego(ジーゴ)という名の機器を用いています。術前に撮影したCTの3DCT画像と手術中の透視画像を組み合わせて表示させるフュージョンという技術を用いて、より低侵襲に治療できるように取り組んでいます。

Hybrid-OR(手術室)

使用する主なデバイス

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ステントグラフト

人工血管(グラフト)に針金状の金属を編んだ金網(ステント)を縫い合わせたものです。主に胸部と腹部で種類が分かれていて、さらに胸部、腹部でそれぞれ複数のメーカーによる種類があります。

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コイル

1mm以下のプラチナなどの金属でできた針金状のもので、血管内に留置するとクルクルと渦を巻いて血管内に留まります。さまざまな長さや、塞栓物質(血液に触れるとゲル状に膨張するもの)などが付属しているものなどがあり、治療する場所や病態に応じて使用するものを変えています。

治療の一例

分枝血管へバイパスをかけ血流を維持するデブランチ法を取り入れた、胸部ステントグラフト内挿術が適用になった、胸部大動脈瘤の一例(術前)

腹部大動脈瘤の一例(術前)

分枝血管へバイパスをかけ血流を維持するデブランチ法を行い、胸部ステントグラフト内挿術を施行した、胸部大動脈瘤の一例(術後)

ステントグラフト留置後の腹部大動脈瘤の一例(術後)

治療を担当する医師

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山本 裕之
​Hiroyuki Yamamoto

​血管外科医

- ステントグラフト -